外来階段での転倒

患者は大腸内視鏡検査終了し鎮静剤投与後の安静解除となり、外来２階から階段を使って外来１階会計へ向かった。階段の最後の１段で踏み外し転倒し、近くにいた看護師が対応した。整形外科受診し左足関節外顆骨折と診断され入院治療となった。階段は下から２段目と３段目の間が踊り場のよう少し広くなっており、方向転換できるように幅が９０度まで広がっている。以前から最後の階段を踏み外して転倒する事例が複数回発生しており、踊り場に上から見えるように「足もと注意」と表示していたが、表示後も踏み外す事例が発生していた。

・外来２階から階段を下りてくると、２段目と３段目の間が踊り場のよう に広くなっているため、階段が終わったように感じる。

・上から見ると、最後の２段は段差がないように見える。

・階段の下から１段目と２段目には、手すりがない。

・１段目と２段目用に手すりを取り付ける。