車椅子からの転落

左片麻痺の患者。病室で車椅子に乗車し、用件はナースコールを押すことの理解がされているため、安全ベルト着用せずその場を離れた。患者は脱いでいた靴を履こうと右手で左足に靴を合わせた。その際、バランスを崩し、車椅子から転落した。転倒した患者を病棟に出向いていた理学療法士が発見した。

車椅子マット（クッション）がビニール袋で覆われていたことで滑りやすく、厚みが6.5cmあることで、重心が上になる状況が発生した。

汚染を防止するために覆っていたビニール袋を廃止した。汚染時は、院内洗濯の対象となっていることを全病棟に周知した。