公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 545

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
玄関
【関連したもの】
杖、段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

玄関マットに躓き転倒

詳細

自分で運転して通院している杖歩行の外来透析患者が、雨の日の透析日に玄関まで歩いてきたところで転倒した。患者は透析日は来院時に持参荷物も多い上に、杖歩行のためバランスも崩しやすい状態だが付添や介助者はいない。

考えられる要因

雨の日は玄関前の路面の吸水性が乏しいため、常に濡れている状態で滑りやすく、過去に転倒事故発生した際にマットを敷くようになった。マットは高さがあるため、歩行障害のある患者や高齢者はマットの段差で躓く危険性もあるのに予測していなかった。

対策

マットを外すためには、玄関前の路面が常に濡れている状態にならないように、吸水性の良い路面に修繕工事出来ないか現在検討中。付添はいないため透析日の来院時には車で病院に到着した際に連絡していただき、透析室スタッフが玄関へ迎えに出て見守りすることになった。

防犯カメラによる転倒直前の画像

防犯カメラによる転倒した瞬間の画像

転倒の原因と思われたマット

資料

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