公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 546

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
火傷
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

トイレのスライドドアへの指の挟み込み

詳細

4床室には室内にトイレを設置していない。自力歩行の可能な患者が、夜間トイレに行き、トイレの入口でふらつき、スライドドアに手をついたところ、その勢いでドアが開き指を挟んでしまった。自分で指を抜けず無理に引き抜いたところ、指を骨折してしまった。

考えられる要因

スライドドアに指が挟み込まれるというリスクの存在が共有されていなかった。

対策

職員に医療安全情報による注意喚起を促した。

夜間トイレに1人で歩いているいった。トイレのドアを開けるとき、ふらついたので左手をドアにつき体を支えようとしたが、同時にハンドルを掴んでいた右手に体重がかかったためスライドしてしまい、指が引き込まれてしまった。ドアを押しながら、挿まれた指を無理やり引き抜いた。

メーカーへの回答は、有効な手段はないと回答有り。再発防止策として、医療安全情報を作成し、職員へ注意喚起をした。今回の事故は指2本が骨折。

資料

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