患者は前日の夜に緊急入院した患者であった。入院時より「人に迷惑をかけたくない。自分で動いてはいけないのか」などの発言を繰り返していたが、現在の歩行状況や転倒のリスクを説明して移動時の介助を実施していた。患者は立位が安定していたためサイドテーブルはストッパー付きでないものを選択した。夜間の3時に右側腹部痛を訴え鎮静剤を使用。4時の巡視時には覚醒されていた。4時45分ごろ物音がして病室に訪室すると「テーブルでうつ伏せになって寝ていたらゲーブルが動いて滑った」と訴えあり。患者は右前腕を打撲されていた。