人工鼻が逆に接続されていた事例

人工呼吸器装着中の患者。臨床工学技士の呼吸器確認ラウンドで病棟看護師と共に設定確認を行っている際に、人工鼻の向きが逆に装着されているところを発見した。患者のバイタルサインや呼吸状態に変化なく経過観察となった。前日の朝も臨床工学技士と看護師が同様の確認を行っているが点検簿には異常なしと記載されていた。

前日の確認後から発見までの間で呼吸器の接続変更は実施していないので、どのタイミングで逆に接続されたかは不明であるが、患者自身が呼吸器の蛇腹を強く引っ張り接続が外れる、外れた蛇腹をベッド柵に打ち付ける等の行動があり、接続部が緩みがちになっていたいことが考えられる。

呼吸器確認ラウンド時の確認の徹底 人工鼻の構造と接続についての院内周知