患者搬送中の酸素ボンベの落下

ボンベ架をベッドに取り付けるための溶接部分に経年劣化によるヒビが入っていた。

医療安全推進委員会で事例の情報共有を行うと共に、各病棟でボンベ架の点検を実施し、経年劣化が見られたボンベ架を買い替えた。