公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 655

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下
【関連したもの】
杖・手すり
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病棟廊下の手すり落下による転倒

詳細
腰椎固定術後の30代男性患者。左手に片松葉、右手は手すりにつかまり廊下を歩行していた。しかし、右手を手すりにかけた途端、突然手すりが外れ、落下し、患者は転倒し、膝を打撲した。
考えられる要因

建築当時は、壁内のコンクリートに長めのネジを打ち、手すりを固定していた。長年の使用により、ネジ山のコンクリート部分が壊れたりネジを打ちつけている木材が脆弱し、ぐらつきが発生した。 毎月1回院内全ての手すりを点検し、ぐらつきが見られた場合は、管理人が短いネジを打ちなおしたり、ボードアンカーで補修していたが、補修の度に使用したボードアンカー部材が耐荷重を不足させており、落下原因になったと思われる。

対策

ボードアンカーで補修している5箇所の手すりを外し、専門業者に取り付け状況を確認してもらった(ボードアンカー部材の耐荷重は不足していなかった)。 専門業者に、ネジの緩みや欠損部分を正規の状態へ修復作業を依頼した。

資料

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