ベッドサイドに立て掛けたイスが転倒し患者が両下腿挫傷

端座位での食事スペースを確保するには、4人床が狭い事。 椅子が8Kgもあり、折りたたむと自立しない構造、かつ収納スペースが無いこと。 患者が手を触れたかどうかは明確では無い。 環境整備表に具体的項目や視点が不足していた。

まずは事例を共有し、椅子は立て掛けないことを周知した。またこれまでの環境整備表を再検討し、キャリアに関係無く患者周辺の環境整備が行えることを意識したチェックリストに修正した。 その上で、施設課、看護部と検討。全く無くすことは出来ないため、軽さ、安定性を重視して選定し、全ての病室の椅子を入れ替えることとした。