【掲載日】2019年08月30日(金)
事例番号 657
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
トイレ
トイレ
【関連したもの】
物品
物品
【精神・意識障害の有無】
有
有
【発生内容の分類】
その他
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容:ソープディスペンサー使用時の皮膚の損傷 要因:メンテナンス不足 対策:全館のソープディスペンサーの状況確認をし、新しい自動ソープディスペンサーへ交換した
外来男子トイレにて患者さんが手を洗うため、ソープを手のひらへプッシュしたとき、ソープのノズル先端の劣化があり、手のひらに先端があたり皮膚の損傷が起きた。
定期的なメンテナンスを行っておらず、トラブルなどの報告が上がったときにメンテナンスを行う状況だったため、破損に気づかず使用されていたと考えられる。
外来だけ古いタイプのソープディスペンサーだったため、自動でソープが出るものへ全館で統一したものへ変更した。