患者は、心カテーテル検査後のハイドレーション目的で上腕に持続点滴を行っていた。 看護師が検査後帰棟した時点で患者に穿刺部の安静と点滴の継続について説明した。 患者は「分かった」と返答されたが、1時間後に訪室すると点滴の残量はなかく、クレンメは閉じられていた。 患者に尋ねると「面倒だから全部開けた。これだけ入ればもう十分でしょう」と返答された。 患者による急速投与が発覚した。