人工呼吸器の設定確認時にボタンを押し間違えた

人工呼吸器の設定確認を行った際に、設定変更してしまったことに気付かなかった。 在宅呼吸器を入院後も使用しており、呼吸器の操作に慣れていなかった。 「スクリーンロック」を使用してる時に、「スクリーンロック」を解除すると設定変更等フルアクセスできるようになることを知らなかった。

医師・看護師・臨床工学技士と情報共有した。 人工呼吸器の本体に分かりやすく設定確認方法を記載したカードを設置した。 医師のみ設定変更できる「限定アクセス」を使用した。