廃用症候群、認知症のある患者で、車イスに安全ベルトを装着し、廊下や食堂 まで自操可能な状態であった。日中は、安全のために勝手にスロープ側の通路を通れないように防火扉を閉めたりと、車イスでは自由に出れない環境を作っていたが、少し前に他患者が出て行った際に、扉を開けたままになっていた。 準夜勤で申し送り後、巡回で廊下を歩いていた時にスロープの前の廊下を今まさに降りようとしている患者を発見し、患者を呼び止めるが距離もあり、間に合わずに廊下を降りて壁にぶつかって止まった。膝をぶつけた様子ではあるが、特に外傷・腫脹等はなかった。痛みの訴えもなし。念のために当直医に報告後、診察・X－P検査施行。その後、経過観察とする。