事例番号 663

【掲載日】2019年08月30日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室

【関連したもの】
ベッド、照明、床頭台、オーバーテーブル

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
転倒

【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスクＣ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

病室内での転倒事例

詳細

深夜帯において、同室者よりナースコールがあり、訪室すると床に座り込んでいたところを発見した。「トイレに行こうと思ったら、顔からこけた」との発言あり。ナースコールを押さないで自分でトイレに行こうとして、ベッドを降りた時に床頭台にもたれかかった可能性がある。頭部ＣＴの結果、左頬骨弓を2ヵ所骨折していた。転位はなく保存的治療可能であり、２～３日後には腫脹もほとんど軽減している。

考えられる要因

１．新規に床頭台を入れ替えたばかりで転倒時、床頭台の位置がずれていた。２．床頭台のストッパーが６か所のうち３か所しか止めていなかった。３．オーバーテーブルを使用していたがストッパーがついていなかった。４．夜間であり、足元が暗かった。５．ナースコールを押さなかった。

対策

１．新規導入の備品についての安全確認（院内ラウンドでの実態調査）２．家具メーカーの安全対策の取り組み（ストッパーの設置）３．転倒・転落についてのマニュアル追加と注意喚起４．看護部でのＫＹＴ研修の実践

資料

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