離院の可能性

この患者の入浴日であり、入浴後に車椅子に腰かけた状態で病棟ホールでお茶を飲みながら新聞を読んでいた。病棟職員は患者が車椅子で自由に行動できることは把握していたが、認知レベルの低下があり、暗証番号を覚えているとは思わなかった。健康な時は仕事上パソコン操作が日常の行動であり、キーボード操作には慣れていた。面会者の出入りの際のパネル操作や、ほぼ毎日リハビリ室や浴室への移動を職員と共にしており、職員が暗証番号を解除する際のパネル操作をみて、暗証番号を覚えたと考えられる。

・ホールで過ごす場合は、木製の椅子にコールクッションをセットしたものに座り替えて過ごしてもらう。・エレベータのパネル操作をする際には、本人に見られないように職員の体で遮るなどして行う。・速やかに院内全体でこのインシデントを共有し、暗証番号を変更する。・階段からの転落転落などの危険性が考えられるため、夜間は階段ドアを閉め、施錠する。・車椅子で過ごす場合には、注意深く観察をすることとするが、車椅子に「離院お知らせセンサー」を取り付け、職員が気付かないうちの行動を把握し易くする。