公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 681

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
車椅子
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
治療・処置、その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

スタッフによるエレベーターの使い方・乗り方のリスク

詳細
透析室への出棟要請の連絡があり、車イスで出棟中にナースステーション前の エレベーターに乗り込むとき降りやすいように後ろ向きで乗車中、エレベーターのドアが閉まり、患者の左上腕がドアにぶつかり3×1㎝の皮膚剥離を起こしてしまった。患者に謝罪後、処置施行。家族にも電話連絡にて報告。
考えられる要因

安全確認が不十分: 延長ボタンがなく、乗り込みが間に合わなくてドアが閉まってしまった。

延長ボタン装備がないエレベーターを使用: エレベーター内が狭く基本、人が乗るところ車イスと一緒に使用してしまった。

対策

車イス、歩行器等を使用して乗る場合は、延長ボタンがあるエレベーターを使用することを徹底。 車いす使用の場合、患者さんの手・腕は手すりの内側に入れて移動。

資料

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