公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

ログイン
新規会員登録
お問い合わせ

活動成果

物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 684

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下・外来待合室
【関連したもの】
車椅子、スロープ、標識・表記
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

外来診察室前のスロープで患者が転倒した

詳細
貧血のある86歳の初診患者がトイレに行こうとして、車椅子から立ちあがったときに、車椅子の傍らにあった案内板を支えにしようとしてバランスを崩した。バランスを崩したまま、そのままスロープ側に転倒し、左側頭部を打撲した。 外表に外傷や四肢の疼痛や可動制限はなかった。転倒後の対応基準にのっとり、頭部CTを撮影し外傷性の頭蓋内出血もないことを確認した。
考えられる要因

・診察室までの廊下はスロープがあった ・スロープに注意への注意喚起がなかった ・可動の表示板があった

対策

・案内板を撤去した ・スロープ部分の床の色を変えた ・スロープ上下の起始部に注意喚起を表示した

対策後のスロープ全体

対策後スロープ下の表示

資料

PDFダウンロード

※掲載している事例データ全ての2次利用ならびに引用・転載を禁止します。

協議会案内
セミナー
動画
ジャーナル
活動成果
事務手続き