公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 686

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下・階段
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

防火扉との接触による転倒

詳細
外来化学療法を受けられた患者が、1階エレベーターホール前を会計のため外来フロアーに向かって歩行していた。 その時、2階の階段から駆け下りてきた小児(小学3年生)が防火扉に衝突する形で降りてきて、防火扉を勢いよく押したため、空いた扉と患者の右半身が接触し、倒れた。患者は骨折等の所見はなかったが、疼痛が増強したため経過観察のため入院となった。
考えられる要因

小児科外来横の階段で、小児が頻繁に使用する場所であった。 小児の目線での注意喚起がされていなかった。 外来フロアー近くのエレベーターホールで、混雑する場所であった。

対策

防火扉に注意喚起文書を表示した 。子供の目線でも見える高さにも表示を行った。

資料

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