【掲載日】2019年08月30日(金)
事例番号 687
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
NICU
NICU
【関連したもの】
点滴スタンド
点滴スタンド
【精神・意識障害の有無】
不明
不明
【発生内容の分類】
医療機器等
医療機器等
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
新生児ベッドの点滴ポート外れ
NICU内で患者移送のため新生児ベッドの点滴ポートに差した点滴スタンドに輸液ポンプ、シリンジポンプを付け替えた直後に、点滴ポートの固定用ねじが外れ差していた点滴スタンドがそばにいた看護師側に倒れてきた。
新生児ベッドの車輪部分4か所に点滴スタンドを差し込むポートがあり、それぞれの耐荷重は5キロと表示されていたが、今回3台のシリンジポンプと1台の輸液ポンプで合計8キロを超える荷重がかかっていた。 また、新生児ベッドには移送時の持ち手がなく、点滴スタンドを持って動かしていたため、ポンプ以上の荷重がかかっていたと思われる。
同機種コットベッドのポール部分の点検を実施 。耐荷重表示を大きくした。