公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 689

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
機器、酸素療法機器
【精神・意識障害の有無】
不明
【発生内容の分類】
その他療養上の世話
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
発生内容

医療機器による皮膚障害の発生

詳細
入院中、呼吸状態悪化にてNHF管理中であった。耳介部は皮膚損傷予防目的にクッション性の保護剤を巻き付けて対応しており、皮膚障害なく経過中。数日後、鼻孔部に潰瘍が発生していることを発見する。発見時にNHFのカニューラが皮膚と接触していた。また、髭も5~6㎜程度伸びており、剃毛されていなかった。
考えられる要因

・カニューラのストラップにて皮膚の状態は観察しにくい状況であった ・耳介はクッション性の保護剤にて保護されているが鼻孔部はされていなかった ・毎日施行されることが望ましい剃毛もされていなかったため、観察が不十分であったと考えられる(剃毛時はカニューラを移動させるため観察できる位置である) ・呼吸状態の悪化 

対策

・Sサイズのカニューラを装着していたためMサイズのカニューラに変更し圧迫を解除した。 ・ストラップが当たる位置にてエスアイエイドを貼付し皮膚との接触を軽減させた。 ・潰瘍部にはセキューラを塗布しエスアイエイドを貼付した。

資料

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