CVの三方活栓の側管接続部より逆血し出血しているのを発見。直ちに新しいものへ交換した。一時的にABP:70mmHgへの低下があったが、正しく接続された点滴ルート、輸液の開通によりABP:100～110mmHgへ上昇。 手術終了後、手術室における患者を移動させる前のライン整理の時点でCVの三方活栓の側管接続部から多少漏れ確認していた（側管をつけるところであり、何もついていなかった場合、その箇所からの漏れ無いはずの部分） しかし、側管を着けると問題なく薬剤を流せたため、そのまま使用。そのことをICU入室後、関係各所に報告を忘れていた。