公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 692

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
ドレーン、チューブ類
【精神・意識障害の有無】
不明
【発生内容の分類】
ドレーン・チューブ
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

輸液ポンプの不適切な使用により、逆血を引き起こした

詳細
点滴の閉塞アラームが鳴ったため、輸液ポンプよりルートを取り外し、刺入部の確認を行う。輸液ポンプにルートを再セッティングする際、誤って逆方向にセッティングする。他の夜勤看護師が発見した際、ルート内に逆血あり、輸液ポンプからは閉塞のアラームが鳴っていた。循環動態異変なし。抜去行い、別ルート確保し、再度持続点滴行う。
考えられる要因

ドレーンチューブ類の不適切使用

対策

ルート方向を確認する。指先・声に出して確認する。

資料

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