【掲載日】2019年08月30日(金)
事例番号 692
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
ドレーン、チューブ類
ドレーン、チューブ類
【精神・意識障害の有無】
不明
不明
【発生内容の分類】
ドレーン・チューブ
ドレーン・チューブ
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
輸液ポンプの不適切な使用により、逆血を引き起こした
点滴の閉塞アラームが鳴ったため、輸液ポンプよりルートを取り外し、刺入部の確認を行う。輸液ポンプにルートを再セッティングする際、誤って逆方向にセッティングする。他の夜勤看護師が発見した際、ルート内に逆血あり、輸液ポンプからは閉塞のアラームが鳴っていた。循環動態異変なし。抜去行い、別ルート確保し、再度持続点滴行う。
ドレーンチューブ類の不適切使用
ルート方向を確認する。指先・声に出して確認する。