【掲載日】2019年08月30日(金)
事例番号 695
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
外来診察室
外来診察室
【関連したもの】
車椅子
車椅子
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
その他療養上の世話、その他
その他療養上の世話、その他
【主な原因】
B. 物の性能のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
B. 物の性能のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
車椅子から内診台の移動時に下肢裂傷した事案
いつもは内科受診されていて、車椅子で来院されている患者さん。今回内科から産婦人科高診依頼(初診)。内診台に移動が必要であったため、看護師2名で介助。車椅子のフットレスを挙上し、看護師Aが患者さんを正面に立ち抱きかかえ、看護師Bが後ろからズボンを持ち上げて内診台に移動直後に「痛い」と訴えられた。右足が車椅子のフットレスの間に残っており、右下腿前面に縦長10センチの裂傷し出血。その後皮膚科受診された。
・産婦人科外来は初診であり、患者さんのADL及び移動に関しての情報が不足・アセスメント不足 ・医師から高診依頼内容には皮膚の脆弱は記載されていたが看護師まで情報が入っていなかった。・車椅子のフットレスは取り外しが出来るものであったが産婦人科担当看護師は情報を知らなかった。
・患者さんの情報共有(車椅子の構造・スキンテアが起こしやす い皮膚・移動に関するADLなど)するため、当病院のどこの診療科の受診をしても、わかりやすいように移動時の注意事項などを書いたシート作成をして受診時の担当看護師に提示してもらうようにした。