公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

ログイン
新規会員登録
お問い合わせ

活動成果

物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 696

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
離院・徘徊
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

精神科閉鎖病棟での患者離院

詳細
夜間消灯後の看護師巡回時に、入院患者が不在であることに気づく。各病室には高さ約2mの位置に排煙窓があり、それが開放された状態となっていた。病院近辺を探すが見つからず。約1時間後に患者より病院へ電話連絡があり、「タバコが吸いたくて排煙窓から出ました。一旦家に帰って2日後に戻ります。」と話す。2日後に家族同伴で帰院し、外傷等は無く精神状態にも変調は認めなかった。
考えられる要因

排煙窓は普段閉まっているが、開閉ボタンは非常時に備え、患者自身も押せる位置に設置されていた。排煙窓から離院しないように、網戸がかけられているが、網戸の枠全体を 外して離院した。排煙窓を全開すると成人1人が抜け出すのに十分な面積があった。排煙窓が開くときは音がするが、ナースステーションまで届く音では無く発見できなかった。

対策

検討中の対策 :・排煙窓の開口面積を人間が通れない程度の面積となるよう、ストッパーを設置する。・排煙窓を開閉するとアラームが鳴るように設定し、看護師がすぐに気づくようにする。・病室の天井を不燃素材に変更し、排煙窓を開閉する必要性をなくす(開かないように塞ぐ)。

資料

PDFダウンロード

※掲載している事例データ全ての2次利用ならびに引用・転載を禁止します。

協議会案内
セミナー
動画
ジャーナル
活動成果
事務手続き