認知症のある患者。車いすでトイレ誘導をしようと準備をしていたが、目を離した隙に一人で車いすをこぎ病棟内の身障者用トイレに入ってしまった。トイレの中から「痛い」という声が聞こえたため直ぐに見に行くとトイレのスライドドアに手が挟まった状態で発見した。 全身を観察すると左手背に皮膚剥離があった。 右手でスライドドアの手すりを持ち開け、車いすを左手でこぐために後ろに回したところスライドドアが閉まり、手が挟まり怪我をした。ドアには隙間防止のラバーが施してあったが、ドアの重さと患者の皮膚の脆弱性から皮膚表皮剥離となった。