抗癌剤用閉鎖式キットの接続はずれによる病棟外での抗癌剤漏出

・抗癌剤用閉鎖式キットの接続部がネジ式であり、しっかりと閉まったことが分かりづらい構造であった。 ・上記の構造について、実際に使用するスタッフへ十分に周知されていなかった。 （・抗癌剤投与中の患者の移動について制限がなく、投与中に病棟外へ出る状況があった。）

製品のメーカーへ問い合わせを行い、製品の現状や対応等を確認。他社製品と比較したところ、組み立てづらさ、および接続のしづらさを認めたため、製品を変更した。変更までの期間は現存の製品の使用方法、注意点について再度周知を行った。新しい製品は、まずは一病棟において試用期間を設け、その後全病棟で本格的に導入した。製品変更後、同様の事象は発生していない。