牽引支柱は244cmの物を使用し、ベッドが高い状態で設置されていた。使用時、ベッドの高さを牽引支柱が床に接する状態に変更した。その状態でベッド上に人が乗ったため、ベッドが沈み力が加わり牽引支柱がベッド柵ごと外れてしまった。その際、衝撃で患者に痛みが生じた。