患者は車いす用のトイレで用を済ました後、点滴スタンドを無視して歩き出し点滴チューブが絡んでしまった。介助のスタッフが絡んだチューブをほぐしている間に、患者は更に歩いてトイレから出ようとしたのでスタッフが点滴スタンドを持っていくように声をかけたところ患者は振り向きざまにバランスを崩し後ろに転倒した。