公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 703

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
ドア、便器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒、転落、閉じ込め
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク
発生内容

トイレ個室で転倒し閉じ込めらそうになった事例

詳細
患者は高齢の女性。トイレ個室で便座から転落・転倒し便器と壁に挟まれて動きが取れなくなった。ナースコールしてスタッフが駆け付けたがトイレ個室の外からの開錠方法がわからずすぐには助けられなかった。患者自身が持っていた杖で内側から開錠することが出来て患者を助け出した。
考えられる要因

トイレ個室を外からの開錠方法の未周知、個室内に手すりが無い、トイレの狭さ

対策

トイレ個室の外からの開錠方法の周知と開錠するためのツールの配布

資料

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