公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 704

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
カーテン、コード、ドライヤー
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

延長コード断線による発火とカーテンへの引火(カーテン一部の焼け焦げ)

詳細
介護浴室の脱衣所でドライヤーを使用するためにコンセントに延長コードをつないだ。コンセントが1箇所のため、延長コードは床を這うような状況になっていた。延長コードには2台のドライヤーを差込んでおり、1台が使用中であった。患者はカーテンの反対側のいすに座り、介護者(看護助手)がドライヤーで髪を乾燥させていた。看護助手がカーテン越しに火花に気づいた。延長コードの断線とカーテンが焦げているのを発見した。
考えられる要因

・コンセントが床に近い場所1箇所のみである ・カーテンの先端がコンセントに近い ・延長コードが古いものだった ・2台のドライヤーを延長コードに差し込んでいた

対策

・カーテンの長さを調節した(コンセントに触れない長さ) ・コンセントの位置変更予定とした:工事依頼 ・コンセントの位置変更終了まで脱衣所内で、ドライヤーを使用しない ・延長コードを使用しない

コンセントの位置とカーテンの状況

資料

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