公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 705

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
点滴スタンド
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

輸液ポンプとスタンドが倒れ患者の顔面にあたった

詳細
 病室より物音がして訪室した際、患者の左側にあった輸液ポンプとスタンドがベッドの柵の上に倒れていた。患者は不穏があり、両上肢抑制していたが、右上肢の抑制具が外れていた。一台の点滴スタンドに2個の輸液ポンプを取り付けていたが、1台はシリンジポンプ専用台を代用していたため、患者のベッドに転がり落ちていた。輸液ラインも外れていた。患者の右眉上に発赤あり。疼痛なし。意識レベル低下なし。主治医報告し頭部CT検査施行する。明らかな頭蓋内出血なし。クーリング施行し経過観察をした。
考えられる要因

①点滴スタンドに輸液ポンプ2台使用する方法が適切にできていない。専用のものを使用していなかった。また、取りつけを看護助手が行っていた。 ②不穏行動出現時の環境調整・アセスメントができていない。 ③抑制開始時のカンファレンスができていない。

対策

①輸液専用スタンドに輸液ポンプ2台装着を禁止。輸液ポンプは専用の台を使用し点滴スタンドに固定する。 ②環境整備・調整をスタッフ同士で確認する。 ③抑制開始時のカンファレンスを必ず行い対応を統一して記録に残す。

輸液専用スタンドに輸液ポンプ2台装着していた。
1台は、シリンジポンプ台を使用していた。

資料

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