【掲載日】2019年08月30日(金)
事例番号 706
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
廊下
廊下
【関連したもの】
ドア
ドア
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
離院・徘徊
離院・徘徊
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
B. 物の性能のリスク
病棟における夜間施錠中の自動ドアを、患者が力づくで開け、無断離院した事案
癌のため、開腹下で手術後、当院10階の一般病棟にて入院していた患者。夜中1時の巡視時には、入眠されておりルート類のトラブルも確認されなかった。夜中2時半、1階にある救急外来の職員が、普段着に着替えた当該患者を発見し、入院病棟に報告したところ、無断離院していることが判明したもの。発見時、末梢点滴、ウィンスロー孔ドレーン、膵断端ドレーンが自己抜去されていた状態であった。
当院では、病室からエレベーターへ続く廊下に、自動ドアが設置 されているが、20時30分から翌日7時00分までの間にあっては、不審者の侵入を防ぐこと及び患者の無断離院を防止するといった防犯上の理由から、施錠している。開錠させるには、認証カードが必要となる。そのため、患者が夜間、無断で離院することは想定していなかった。
全職員に全体メールにて、自動扉は施錠されていたとしても、非常事態時の対応として、強い力を込めれば、手動で開扉できること、こういうこともありうるので、人の出入りに注意することといった旨、周知した。