公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2019年08月30日(金)

事例番号 708

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
手術室
【関連したもの】
標識・表記
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

赤・緑のコンセント(配線)が白で表示されていた

詳細
手術室内に白コンセントがあり、実際は緑コンセント(瞬時特別非常電源)や赤コンセント(非常用電源)であった。実際のコンセントの外殻の色と供給される電源が異なっていた。
考えられる要因

・不明

対策

・正しいコンセントの外殻へ変更

資料

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