胃癌にてロボット支援下幽門切除術が終了し、病棟へ帰室。術中に筋弛緩薬を25mg/h持続静注、18時半に持続投与終了し、25mg静脈注射を追加していた。抜管前評価は問題なく、19時半ごろに抜管し、病棟へ帰室し、準備したリカバリー部屋に入室した。20時34分に家族から呼吸困難感があるとナースコールがあり、看護師が訪室した。自己喀痰ができず、吸引を施行しようとしたが、吸引器（キューインポット）内に取り付けるディスポの排液パックが設置されていなかった。パックを補充し、再び吸引を行おうとしたところ、キャップコンテナユニットが脱落しており、吸引圧がかからなかった。看護師1名が吸引器の脱落部分を手で押さえ、もう1名の看護師が吸引を施行したが、吸引圧はかからなかった。そこで、別に用意した吸引器と交換し、吸引にて黄色粘稠痰が多量に引けた。吸引実施中に意識消失・全身脱力・呼吸停止となり、パルスオキシメーターで計測するとSpO₂31%まで低下していた。術後筋弛緩薬の再分布と考えられ、治療を行った。