呼吸を補助換気する人工呼吸器の吸気口をビニール袋が塞いだ

・加湿するための蒸留水を設置する点滴棒にビニール袋を括り付けたため、十分な酸素が供給出来なかった。
・アラームが鳴り続けた原因の発見が速やかに出来なかったため、人工呼吸器再開に時間を要した。

・医療機器使用時の環境整備、周辺に不必要な物品は置かないようにする。
・アラームの原因が分からないと判断した際は速やかに臨床工学技士へ連絡する。
・医療機器の理解を深める研修を開催し、理解度をチェックする。