事例番号 712

【掲載日】2020年12月04日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
デイルーム

【関連したもの】
杖、手すり

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
転倒

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク

発生内容

製氷機前での転倒

詳細

左TKA術後9日目の70歳女性患者。朝方、デイルームにある製氷機から氷嚢に入れる氷を取ろうとした際、足元がふらつき臀部から転倒。腰痛強く、レントゲン、MRI施行、第一腰椎圧迫骨折と診断される。

考えられる要因

・製氷機は高さが低く、氷を取る時に前傾姿勢やしゃがむ姿勢となる
・一本杖歩行は手すりもつかまらないと不安定な状態だったが、リハビリスタッフはデイルームまで自立可、看護師は見守り必要と、杖歩行に対する評価が異なる
・患者は、杖を離してシンクの縁を把持し横歩きしていた

対策

・体幹や下肢の筋力を鍛えるリハビリを行う（リハビリ科内で検討）
・患者のADL拡大時には、看護師とリハビリ職員が十分話し合いを行う
・起床後は筋力低下しており、日中と夜間の動きをふまえて評価を行う
・週末に転倒していることから評価時期も考慮する
・滑りやすいシンクでは無く、把持するものに適したものを検討する

製氷機上の電子レンジを移動。シンク横に手すりを設置、つかまりながら製氷機を開けて氷を取り、トレイに置いた氷嚢へ氷を入れることにした。

資料

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