酸素療法を実施している患者にシャワー浴を行うためシャワー室へ移動した。 患者は、酸素ボンベを乗せた酸素ボンベキャリーを持って、シャワー室まで自立歩行された。洗体の一部介助が必要なため看護師が同行していた。 シャワー浴後、シャワー室から出る際に、シャワー室のドアのレールに酸素ボンベキャリーの車輪が引っ掛かり、酸素ボンベキャリーを持っていた患者が酸素ボンベキャリーとともに転倒した。