人工呼吸器管理中の患者に抗生剤を吸入することになった。 薬液を入れる容器を吸気側に装着した。フィルターは呼気側に装着することになっていた。人工呼吸器回路に示してる矢印の向きを辿り、フィルターを装着した。しかし、慌てており、吸気側と呼気側を間違い、吸気側に装着してしまった。