公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 716

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
処置台
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
薬剤
【主な原因】
E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

前投薬の混注間違い

詳細
化学療法患者の前投薬を作成しようと薬剤をシリンジに吸い、生理食塩液に混注する際、直ぐ隣で用意途中の他の患者の前投薬ボトルに注入してしまった
考えられる要因

処置台が、準備する患者数に比べて狭い

対策
資料

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