事例番号 723

【掲載日】2020年12月04日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室

【関連したもの】
床、シリコンオイル

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
転倒

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

体外衝撃波結石室、オイルで滑りやすくなった床による転倒

詳細

体外衝撃波結石術の処置ベッドから降りた際に、滑って尻もちをつくよう転倒した。体外衝撃波結石術に使用するシリコンオイルが床に垂れたことで滑りやすくなるためマットを敷いていたが、処置ベッドの昇降台の下には敷いていなかった。

考えられる要因

・体外衝撃波結石術で使用するシリコンオイルが床に垂れやすくなっていた。
・マットは敷いていたが患者が処置ベッドから昇降する場所には敷いていなかった。
・床が滑りやすくなっていることの危険認識が不足していた。
・清掃方法や回数の見直しをしていなかった。

対策

・清掃方法や回数の見直しをした。
・患者が歩くところにマットを敷いた（1枚から3枚へ）

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