公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 726

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下、検査室・処置室
【関連したもの】
ゴミ箱
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

外来採血室前で転倒

詳細
外来再診のため、一人で独歩で来院した。レントゲン検査施行し外来に戻る時にエレベーターを使うかエスカレーターに乗るかを迷い後ずさりしたところ、採血室前の廊下に設置してあるペダル式のゴミ箱にぶつかり尻もちをついた。目撃した他の患者から外来採血室のスタッフ転倒した情報が知らされたため確認に行くと、転倒した患者が起き上がっている状態であった。患者からは、「頭は打っていないから大丈夫。」と返答あり。診療科に戻り診察した結果、疼痛なく受傷していないため、帰宅となった。
考えられる要因

・患者がぶつかったゴミ箱は、使用後の酒精綿を破棄するゴミ箱であった
・待合室側の柱の前にゴミ箱が設置してあった。
・ゴミ箱が設置してある場所は、柱の陰になっており、視界に入りにくい状態であった。

対策

・ゴミ箱の場所を、人が通らない柱の後ろ側に設置した。

資料

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