公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 730

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病棟内ドア
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
不明
【発生内容の分類】
挟み込み
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

病棟内ドアでの指挟み

詳細
職員がエリア移動のためドアを開け、更に閉める際にドア付近に居た患者様が、ドアが閉まる直前に蝶番側の隙間に手を伸ばし指を挟んでしまう。左第3指の裂傷と出血が見られ応急処置をするが、痛みで大声を上げ体を硬直させる。日直医の診察にて、急遽整形外科受診となり、左第3指末節骨の開放骨折と診断され、シーネ固定の保存的治療となる。
考えられる要因

・ドア近くがすでに患者様の過ごす空間になっている。
・開け閉めする扉の固定(蝶番)が壁側ではなく、ホールエリアと直線的な広がりの位置関係になっている。

対策

・早急にフィンガーアラートを蝶番側に設置した。
・蝶番側に患者様が近寄れない工夫をする。

資料

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