公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 733

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
シャワー
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
閉じ込め、その他療養上の世話
【主な原因】
B. 物の性能のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

シャワー中の体調不良によるロック解除困難

詳細
術後シャワー浴を実施していた患者が、体調不良となりナースコールをした。駆けつけた看護師がシャワー室のロックを解除しようとするが、対応できなかった。鍵穴がなかったため、鋏の先でロックを解除した。
考えられる要因

シャワー室の施錠は内鍵のみの施錠タイプ(サムターン)であるため、外からの解除は ━ の部分に充てられるもの(今回のように鋏の先端や、硬貨)などでないと解錠にならない。

対策

施錠をしないことのインフォメーション
施錠をしない代わりにカーテンでプライバシーの担保をはかった

資料

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