公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 734

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
ベッド、手すり
【精神・意識障害の有無】
不明
【発生内容の分類】
挟み込み
【主な原因】
A. 患者による使い方・置き方のリスク B. 物の性能のリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

ベッド柵のサイドレールの挟み込みによる挫傷、骨折

詳細
鎮静治療後の患者が安静が転落しないようにサイドレールをあげていた(4点) 患者が覚醒し、トイレに行こうとした際に、自らサイドレールを下ろそうと取っ手を掴んだ際にサイドレール調整の部位に小指を挟み挫傷・骨折した。
考えられる要因

サイドレールは本来、医療者が使用するものであるが、簡易的でわかりやすい使い方であるため、患者も利用できる 4点ベッド柵をあげていたため、トイレに行けない状況になっていた

対策

サイドレールに注意喚起のシールをはる。入院時のインフォメーションで説明をする。

資料

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