公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 736

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
手術室
【関連したもの】
機器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
医療機器等
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

手術室の術野カメラの管理不十分

詳細
手術室の術野カメラのCCDケーブル接続部のゴムカバーが劣化に伴い断裂していた。その部分を保護するためにビニールテープを巻いていたが、そのテープも劣化し、剥がれて術野に落下した。
考えられる要因

経年劣化と、カバーの保護方法が不適切であった。

対策

施設係に連絡し、ビニールテープの補修ではなく結束バンドで補強を実施した。

資料

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