【掲載日】2020年12月04日(金)
事例番号 737
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
手術室
手術室
【関連したもの】
機器
機器
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
医療機器等
医療機器等
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
手術室の無影灯ハンドルの落下
手術室の無影灯のハンドルのひとつが、術中に器械出し看護師の頭部に落下した。
経年劣化によるものと、日常の点検不十分
無影灯ハンドルを差し込むソケットが正しくねじで固定されているかを他の手術室も確認した。