公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 737

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
手術室
【関連したもの】
機器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
医療機器等
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

手術室の無影灯ハンドルの落下

詳細
手術室の無影灯のハンドルのひとつが、術中に器械出し看護師の頭部に落下した。
考えられる要因

経年劣化によるものと、日常の点検不十分

対策

無影灯ハンドルを差し込むソケットが正しくねじで固定されているかを他の手術室も確認した。

資料

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