公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2020年12月04日(金)

事例番号 740

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
閉じ込め、その他
【主な原因】
B. 物の性能のリスク
発生内容

トイレ内で心肺停止状態の患者を発見

詳細
病院を工事している作業員の体調が悪く、休憩室で横になり休んでいた。トイレに行くと言い、そのまま数分経過しても戻ってこないため、同僚がトイレに様子を見に行く。声をかけても返答がないことから、トイレドアをよじ登り中を確認し、倒れている作業員を発見する。
考えられる要因

トイレに施錠されており、外側からは開錠できない仕組みになっている。

対策

患者使用場所ではないことから、特に対応はとらない。

資料

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