【掲載日】2020年12月04日(金)
事例番号 741
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
三方活栓
三方活栓
【関連したもの】
三方活栓
三方活栓
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
薬剤
薬剤
【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
三方活栓の操作不備により薬剤が投与できなかった
三方活栓から投与していた薬剤が終了し、点滴交換するために三方活栓を一時OFFにした。
確認不足
三方活栓構造の理解不足
