【掲載日】2020年12月04日(金)
事例番号 742
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
集中治療室
集中治療室
【関連したもの】
栄養チューブ
栄養チューブ
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
ドレーン・チューブ
ドレーン・チューブ
【主な原因】
Ｂ. 物の性能のリスク Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｂ. 物の性能のリスク Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
栄養チューブの亀裂によるミルク注入漏れ
JMS新規格の栄養カテーテルと延長チューブを使用している児にMCTオイルを使用すると、約5日目位に栄養チューブもしくは延長チューブに亀裂が生じる。
使用方法のねじ切りについては、注意喚起を行っている。 その他については、JMSと改善中。
