事例番号 743

【掲載日】2020年12月04日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ

【関連したもの】
ドア、手すり

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
挟み込み、その他療養上の世話、その他

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク

発生内容

トイレの開きドアにできた（蝶番部分の）隙間で指を挟みかけた

詳細

リハビリ途中でトイレ介助・見守りが必要になった。トイレが狭くドアを閉められない状況のため、外から見えないように介助者が足でドアを止めた状態で見守っていた。患者は立位を保つため右手でドアの枠付近をいろいろ掴んでいたようだが、ドアと枠の隙間に指をかけていたことに気付かず、ドアを止めていた足がずれ、閉まりかけたドアで患者様の指を挟みかけた。

考えられる要因

今回使用されたトイレ内には、左側にのみ手すりが設置されている（便器の右側は棚があり左側と同様の手すりの設置が難しい）。トイレは向かいあって設置されており、向かいのトイレでは右側のみ手すりが設置されている。利用者の特徴として、施設が建てられた当時は産科病棟として使用され、ほとんどの患者の安静度は自立していた。現在は神経内科・小児科病棟として使用している。トイレ内のスペースが狭く、点滴実施中の患者のトイレ介助では、介助者が入るとドアを閉めることが難しい。

対策

①右側の部分的な手すりの設置
②ドアの指はさみ防止対策としてドアの隙間に指はさみ防止の蛇腹カバーの取り付け

資料

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